|
نام : ................. نام خانوادگی : ....................... نام پدر : ................ شماره شناسنامه : ............
تاريخ تولد : .................... محل تولد : ....................... آخرين مدرک تحصيلـی : .........................
رشته تحصيلی : ................................... محل تحصيل : ..................................
دانشجوی کارشناسی □ فوق ليسانس □ دکتری □
در کدام بخش از واحدها يا کميته های موسسه تمايل به فعاليت داريد ؟
آموزشی □ پژوهش □ روابط عمومی □
ستاد جهيزيه □ تحقيقات □ مشارکتهای مردمی □
در صورت تمايل به فعاليت فرهنگی در کدام بخش می توانيد همکاری نمائيد ؟
مشاوره □ مطبوعات □ برگذاری جلسات مذهبی □
برگذاری اردو ( سينما, تئاتر و مسافرت ) □ کتابخوانی و نقد □
ساير : .........................................................................................
آدرس و شماره تلفنی که با آن مکاتبه يا تماس برقرار شود ذکر نمائيد :
آدرس منزل : ..................................................................... شماره تلفن : .........................
کد پستی : ..................................................................................................................
آدرس محل کار : ................................................................. شماره تلفن : .........................
کد پستی : ..................................................................................................................
مدارک مورد نياز
1- سه قطعه عکس 2- تصوير شناسنامه 3- تصوير آخرين مدرک تحصيلی 4- پرداخت حق عضويت و ارسال برگ رسيد بانکی 5- درخواست کتبی عضويت 6- تکميل فرم فراخوان
لطفاً سوابق پژوهشی , تأليف , مشاوره و اجرائی خود را به پيوست ارسال نمائيد .
اينجانب .................... فرزند ................... با مشخصات ذکر شده در فرم درخواست فوق متقاضی عضويت در موسسه بوده و مبلغ 50.000 ريال حق عضويت ماهيانه و 600.000 ريال حق عضويت ساليانه را طی سند پيوستی شماره ...... به حساب شماره 116400537 نزد بانک تجارت شعبه پارک تهران بنام موسسه مهرطه واريز نموده ام .
نام و نام خانوادگی : تاريخ : امضا :
|
